지역 간 쏠림과 저출산 등으로 붕괴 위기를 맞은 분만, 소아 진료 등 필수 의료 분야를 살리기 위해 정부가 연간 3000억원을 들여 의료기관과 의료인에 대한 보상을 크게 늘린다.

특히 분만 의료기관 소재 지역 상황 등을 감안한 지역수가가 오는 12월부터 적용된다. 지역별로 수가를 달리 적용하는 전국 단위 체계가 처음으로 마련됐다.

보건복지부는 박민수 2차관이 위원장인 2023년 제21차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열고 이런 안건을 의결·확정했다고 밝혔다.

◇지역 불균형 해소 위해 분만시 '지역수가' 도입…소아진료 정책가산시 본인부담 400~1500원 증가 예상

저출산으로 분만 건수가 감소하는 데다 의료분쟁에 대한 책임부담으로 의료계가 분만 관련 진료를 기피하자, 복지부는 지역과 기관 단위로 각각 지역수가와 안전정책수가라는 이름의 공공정책수가를 적용하는 안을 내놨다. 연간 2600억원의 건강보험 재정이 투입된다.

지역 불균형 해소를 위해 특별·광역시 등 대도시를 제외한 전 지역 의료기관에 분만 건당 55만원을 보상한다. 또 산부인과 전문의가 상근하고 분만실을 보유하고 있는 의료기관에 '안전정책수가'를 도입해 분만 건당 55만원을 추가 보상한다.

따라서 분만 건당 기본적으로 55만~110만원이 인상된다. 특별·광역시에 55만원의 안전정책수가가, 그 외 시군 지역에 안전정책수가는 물론 지역수가(55만원)이 덧붙여지기 때문이다.

산모가 고령이거나 합병증이 동반되는 경우 적용하는 고위험분만 가산을 현재의 30%에서 최대 200%까지 확대한다. 상시 분만실 내 의료진 대기가 가능한 기관에 응급(야간)분만 정책수가(55만원)도 지원한다.

상급종합병원이나 고위험 산모·신생아 통합치료센터 20개소는 분만 절대 건수가 상대적으로 적지만 고위험·응급(야간) 분만을 더 많이 하고 있다. 어려운 진료를 하는 분야의 보상을 강화한다는 취지다.

예를 들어 자연분만(행위별 수가) 1건당 산부인과 의원이 79만원, 상급종합병원이 78만원을 각각 정부로부터 받았는데 지역수가와 안전정책수가가 적용됨에 따라 189만원(의원), 187만원(상급종합병원)을 받게 된다.

제왕절개(포괄 수가) 1건당 산부인과 의원이 185만원, 상급종합병원이 296만원을 받았지만 지역수가와 안전정책수가가 각각 더해져 295만원(의원), 406만원(상급종합병원)을 받는다. 여기에 고위험·고난도 자연분만·제왕절개면 수가가 추가 적용된다.

이번 수가 개선은 오는 11월 중 건강보험 고시 개정을 거쳐 12월부터 적용될 예정이다. 특히 지역별로 수가를 다르게 적용하는 전국 단위 지원체계가 처음으로 마련됐다. 복지부는 지역수가를 응급, 중증 소아 진료 등 타 분야에도 적용할지 검토할 방침이다.

일명 '소아과 오픈런' 개선 등을 위해 소아청소년과를 표방하는 의료기관 대상으로, 소아청소년과 전문의가 6세 미만 소아 환자를 처음 진료할 때 정책가산금도 지원한다. 규정 개정 등을 거쳐 2024년 1월부터 적용되는데 연간 300억원의 건강보험 재정이 들어간다.

1세 미만 7000원, 6세 미만 3500원을 가산한다. 환자 본인부담금은 법정 본인부담률에 따른다. 1세 미만은 400원(의원)에서 1400원(상급종합병원), 6세 미만은 700원(의원)에서 1500원(상급종합병원)의 본인부담금 증가가 각각 예상된다.

◇AI 의료기술에 건보 적용 첫 결정…허혈성 뇌졸중 유형 판별

코로나19 재확산, 독감 유행 등으로 감기약 공급이 부족해지자 복지부는 생산량 증대를 조건으로 1알당 50원이었던 해열진통제 아세트아미노펜 650㎎의 건강보험 약가를 2022년 12월부터 70원 이상으로 올려준 바 있다.

이는 2022년 12월부터 2023년 11월까지 1년간 적용됐는데 복지부는 동절기 독감 등에 안정적으로 대응하고, 의무 생산량의 처방·조제 기간을 고려해 상한금액 가산기간을 4개월 연장하기로 했다.

복지부는 '차세대 염기서열(NGS) 유전자패널 검사'의 본인 부담률을 올리기로 했다. 당초 50%였으나 '진행성·전이성·재발성 비소세포성 폐암' 외에 다른 진행성·전이성·재발성 고형암, 6대 혈액암, 유전성 질환의 경우 본인부담률이 12월부터 80%로 상향 조정된다.

대량의 유전정보를 빠르게 분석할 수 있어, 암 환자 맞춤형 치료에 활용되리라 기대된 이 검사는 당초 건강보험 '선별급여(효과성 등이 불확실한 경우 본인부담률을 높여 급여화하는 제도)'에 적용돼 주기적으로 적합성 평가를 받아야 한다.

적합성 평가를 한 전문가들은 암 질환별 임상 근거 축적 수준의 차이, 표적 항암 치료제 활용 현황 등을 고려해 질환별로 본인부담률을 차등 적용하는 게 필요하다는 결론을 도출했다.

이와 함께 지난 7월 디지털치료기기, 인공지능(AI) 의료기기에 임시로 건강보험 코드를 부여하는 원칙을 세웠던 복지부는 이번 건정심 논의를 거쳐 분야별 특성에 맞게 구체적인 수가 적용안을 마련했다.

AI 분야는 진단 보조 성격이나 임상 현장의 활용이 필요한 기술인지라 영상전문의가 판독하는 경우의 10% 수준에 제품별로 보상한다. 비급여로 적용된다면 분야별 상한을 적용해, 과도한 환자 부담은 막는다. 디지털치료기기의 경우, 의료진에 대한 수가를 신설했다.

이번 건정심을 통과한 기술은 '자기공명영상(MRI)을 활용한 AI 기반 허혈성 뇌졸중 유형 판별' 기술로 뇌경색 환자를 대상으로 4가지 유형을 나눈 채 진단 보조에 쓰인다. AI 분야 혁신의료기술에 대해 건강보험 적용이 결정된 첫 사례다.

구체적으로 관련 학회 및 업체 의견 등을 바탕으로 한국보건의료연구원(NECA)의 혁신의료기술 평가가 완료될 때까지 예비코드가 부여돼 오는 12월부터 비급여로 적용된다.

이밖에 건정심은 장애인의 의료접근성을 높일 '장애인 건강주치의 4단계 시범사업' 실시를 의결했다. 서비스 대상을 기존 중증 장애인에서 전체 장애인으로 확대하고, 중증장애인 대상 방문서비스 강화를 위해 방문수가를 인상하며 최대 제공 가능 횟수를 확대한다.

지역장애인보건의료센터나 발달장애인거점병원으로 지정된 상급종합병원에 한해 관리서비스 참여 제한을 완화한다. 치과주치의 시범사업은 전국으로 확대하고 장애 정도와 관계없이 서비스를 제공한다. 4단계 시범사업은 2024년 2월부터 시행될 예정이다.

임문선 기자  moonsun9635@naver.com

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