이같은 상병에 대해 국민건강보험공단에서는 건강보험 적용 여부를 결정하는 ‘급여제한여부 조회제도’를 운영하고 있다.

건강보험 가입자가 교통사고 등으로 부상을 입고 요양기관에서 진료를 받는 경우에 해당 요양기관에서는 건강보험 적용여부를 결정할 수 없고 공단에 그 수진자에 대한 건강보험 적용여부를 조회해야 한다.

공단에서 수진자의 상병(부상) 발생 원인을 조사해 급여제한 사유에 해당하는지를 확인한 후 건강보험 적용여부를 결정해 요양기관 및 가입자에게 회신하면 요양기관은 공단의 결정에 따라야 하는 법적 제도가 급여제한여부 조회제도다.

급여제한여부 조회대상은 ▲교통사고, 폭행사고, 음독사고, 자해 등으로 진료를 받을 때 ▲고의 또는 과실에 의한 제3자의 행위로 부상을 당해 진료를 받을 때 ▲업무상 또는 공무상 질병․부상․재해로 인해 진료를 받을 때 등이다.

김인수 기자  

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