지난 2008년 7월 시행된 노인장기요양보험제도가 7월 1일자로 시행 7주년을 맞는다. 제도 시행 7년을 맞으면서 평가방식이 절대평가로 바뀌고 평가 시기도 3년으로 완화 되는 등 제도 정착을 위한 개선이 이루어지고 있지만 행정위주의 평가 방식 등 질 높은 요양과는 거리가 먼 제도 운용 등은 시급히 개선해야할 과제로 지적되고 있다. 아울러 요양기관의 현실을 감안하지 않고 다분히 주관적으로 이루어지고 있는 평가원들의 경직된 사고와 기관에 따라 차등화 된 인프라와 현실을 감안하지 않은 일률적인 요양보호사들의 요구도 인식개선이 필요하다는 문제제기도 귀 기울어야 할 대목이다. 여전히 존재하고 있는 노인복지 사각지대 해소와 장기요양보험제도의 연착륙을 위한 제언들을 제도 시행 7주년을 맞아 요양기관을 운영하고 있는 요양기관장들의 목소리를 통해 들어보았다. 

참석자 : 김용숙 행복요양원 원장 / 한춘일 산북노인주간보호센터 원장 / 이문노 미래요양원 원장 / 신혜란 사랑요양원 원장 / 신재숙 포천노인복지센터 소장

노인장기요양보험제도 시행 7주년을 평가한다면
신혜란 원장 : 가족이 책임져야했던 장기보험이 사회적 책임으로 공론화했다는데서 의미가 있다. 하지만 현재 시설과 전문인력 부족, 재원조달, 적용대상자 선정 등 여러 가지 문제점이 노출되고 있다. 노인 신체기능 훼손이나 사망률 감소 등에 대한 기대치가 있었고 어느 정도 실현됐다고 본다. 제일 문제점은 현실적인 수가 체계의 필요성과 전문 인력의 확충, 노인들의 삶의 질 향상을 위한 전문 인력의 교육, 영세노인에 대한 혜택, 요양보호사들의 처우개선 등 개선할 점도 상존하고 있다. 

이문노 원장 : 본인부담금이 글자그대로 ‘부담’이 되는 분들도 있다. 본인부담금을 낮추면 좀 더 제도가 활성 될 것으로 본다. 본인부담금 때문에 편법으로 운용하고 있는 곳도 공공연히 나타나고 있다. 특히 시설보다 재가 대상자측에서 본인부담금을 협상하려고 할 때 고민될 때가 있다.

신혜란 원장 : 시설도 초창기에는 들쭉날쭉 한 경우가 많았지만 지금은 정상궤도에 있다고 본다. 그러나 본인부담금을 낮추면 결국 수가가 올라가야 한다는 것이 전제돼야 하기 때문에 쉽지 않은 문제다.

한춘일 원장 : 비급여 부분항목에 있어 식대도 포함되는 상황이기에 본인부담은 더 올라간다. 본인부담금이 시설은 20%, 재가나 주간보호는 15%인데 식대까지 더해지면 너무 부담이 된다. 그런데 공단은 평가항목에서 비급여부분도 보겠다는 것인데 본인부담 부분까지 간섭하는 것은 문제가 있다. 본인부담금을 낮춰주면 이용자들이 늘어나서 활성화 될 텐데 안타깝다. 비도시지역의 독거노인의 경우 부담금이 월 20만에 달하고 있는데 이는 분명 부담스럽다.

김용숙 원장 : 노인장기요양보험제도는 저출산·고령화 시대에 접어들면서 노인수발을 사회가 부담코자 도입된지 어느덧 시행 7주년을 맞이했다. 그동안 제기되는 문제점과 제도적 보완 등으로 인해 국민들로부터 긍정적인 평가를 받아 ‘국민 효 보험’으로 자리를 잡아가고 있음을 공감 할 수 있기에 종사자로서 뿌듯함을 느낀다.
 
신재숙 소장 : 공단도 제도개선을 위해 노력하고 있다는 점은 인정한다. 그러나 몇 가지 개선해야할 점도 있다. 서비스의 질에 대한 만족도가 많이 떨어지는 문제점이 나타나고 있다. 이는 요양을 받는 당사자들의 기대치는 점점 높아지는데 제도운용은 제자리에 있기 때문이라고 본다. 요양보호사들의 자질부족, 사명감부족 등이 복합적으로 작용한 것이 아닌가 한다. 운영에 필요한 평가 등의 구비서류가 너무 많다. 그리고 방문 서비스는 수급자 가정을 일일이 다니면서 관리를 해야 하는 상황이 많다. 특히 비도시지역은 광범위해 추가 교통비가 발생하는 상황에서 공단 지원금이 부족하다. 

지난 3월 요양기관 평가방식이 절대평가로 바뀌었다. 이에 대한 의견은
이문노 원장 : 절대평가냐 상대평가냐의 문제보다는 평가자의 평가방식이 너무 주관적이라는데 문제가 있다.

한춘일 원장 : 이전 평가 때 지적됐던 사항을 개선하면 다음 모니터링 때는 다시 이전 평가때 제기됐던 사항으로 개선하라고 하는 경우까지 있다. 평가가 평가자의 주관이 너무 개입되고 있다는 반증이다. 주관적기준이 불명확하다. 평가기준과 모니터링의 기준이 동일하게 표준화돼야 한다.

신혜란 원장 : 심지어 평가때 지적사항을 메모하고 개선했는데 같은 평가자가 모니터링을 하면서 이전의 지적사항과 정반대로 이야기하는 경우도 경험했다. 상담기록지의 경우 평가자가 “전화 상담도 상관없으니 따로 기록하지 말고 그냥 상담기록지에 기록해도 된다”고 해놓고 전화 상담 내용을 모니터링에 반영하지 않는 경우도 있다. 평가자들도 일관성 있는 매뉴얼에 따라 평가할 수 있는 교육과 기준을 정할 필요가 있다.

김용숙 원장 : 평가방식이 상대평가에서 절대평가로 바뀌었다는 것은 장기요양기관들을 일정수준이상으로 끌어 올 릴 수 있다는 점에서 긍정적으로 평가 할 수 있겠으며 그만큼 디테일 해지고 강화됐다고 본다. 절대평가는 기관이 어느 정도로 목표를 달성했는가를 평가하는 방법이고, 상대평가는 다른 기관과 비교해 집단 내에서 상대적 위치를 나타내는 것으로 기관과 기관이 경쟁을 하게 되지만 절대평가는 평가지표대로 일정목표를 달성하면 되므로 기관이 서로 경쟁상대가 아닌 정보공유를 통해 보다 발전적이고 향상된 서비스를 제공하는데 도움이 될 것으로 기대를 한다.

평가방식 개편에 따른 평가주기와 평가기관에 대한 건의사항이 있다면
이문노 원장 : 앞에서도 언급했지만 상대평가든 절대평가든 표준화된 기준이 있어야 한다. 평가자의 주관이 개입되다보니 객관적이지 못하고 공정하지 못할 때가 있다. 또한 평가지표기준과 모니터링지표기준이 다른 경우가 있어서 혼란스러울 경우가 있는데 같은 지표는 평가든 모니터링이든 기준이 같아야 된다고 생각한다. 

한춘일 원장 : 예를 들어 보호자 상담을 하고 관계(며느리 등)만 적으면 이름을 안 썼다고 지적하는것은 문제가 있다. 상담 내용이 중요하지 이름이 뭐 그리 중요한가. 그런 사소한 것들이 제대로 된 요양에 무슨 문제가 되나. 근본적인 문제는 공개된 평가항목이외에 평가자들이 내부적으로 정한 항목에 따라 평가한다는 것이다. 평가 항목을 공개하면 거기에 맞춰서 개선하면 되는 것인데 그걸 감추면서 자의적 평가를 한다는 것은 문제가 아닐 수 없다. 기관이 잘 운영되도록 하는 것이 평가의 취지인데 과연 이러한 행태가 취지에 부합하는지 의문이 든다.

김용숙 원장 : 평가 기관에 건의 사항이 있다면 너무 많은 행정을 요구한다는 것이다. 평가항목 하나에 부수적인 평가항목들이 너무 많다보니 장기요양종사자들의 불만이 많고 업무 만족도가 낮을 수 밖에 없다. 
큰 시설들은 그런대로 업무분담을 통해 행정을 하지만 작은 시설들은 행정요원이 없으므로 어르신들에게 현장서비스를 해야하는 시간에 행정업무에 시달리게 된다. 이로써 현장에서는 불만의 목소리가 매우 높고 업무만족도가 낮아 이직율이 높은 것이 사실이다. 요양보호사나 간호조무사가 행정업무를 수행할 수 있는 사람은 소수에 불과하다. 

이문노 원장 : 평가지표가 시설규모를 무시한 채 일괄적으로 적용되는 것도 문제다.  인력이 절대적으로 부족한 소규모 시설은 평가기준을 맞추기 위해 밤을 새워가면서 준비하기도 하는데, 그 노력을 어르신들에게 쏟는 것이 더 효율적이라고 본다.

평가방식에 있어 일지 기재 등 중환자실에 버금가는 평가방식에 대한 의견
신재숙 소장 : 절대평가에 있어서 평가 기준을 전국이 동일한 기준으로 적용할 것이 아니라 지역에 따라 다르게 적용해야 한다. 현재 평가방식에서는 지역에 따라 평가 점수가 현격하게 차이가 나는 경우가 나타나고 있다. 3년 주기로 평가시기를 완화하기는 했지만 더 늘려서 5년 정도로 하는 것이 효율적이라고 본다. 

한춘일 원장 : 동의한다. 우수기관들의 샘플을 공개해 다른 기관들이 적용할 수 있는 시스템을 만들어야 한다. 그러면 평가에 투여되는 노력도 많이 줄어들 것으로 본다. 운영을 잘하게 하기 위한 평가가 돼야한다. 주간보호센터에 치매특별등급자가 있다. 치매특별등급은 가장 낮은 5등급이다. 등급은 제일 낮은데 갖춰야 할 서류는 3, 4등급보다 더 많고 수가도 제일 낮은 것이 문제다. 왜 특별등급을 만들어서 더 불합리하게 됐는지 모르겠다. 원래대로 4등급으로 환원해야한다.

이문노 원장 : 멘토링제도가 좋은 본보기다. 일부 지역에서 잠깐 멘토링제도를 운영한 적이 있다. 상대평가 때에는 우수기관에서 자료를 공개하길 꺼려했는데 절대평가로 바뀌었으니 제도의 확대를 고려해 볼만 하다.

김용숙 원장 : 현실성 없는 평가방법은 개선해주기를 바란다. 예를 들어 ‘평가지표 55번 인지기능검사’에서 보면 모든 ‘수급자가 치매진단을 받아 치료중이거나 약을 복용하면 우수로 평가함’이라고 하는데 보호자들은 나이가 들어 노인이 되면 치매도 오는거라며 약복용을 원하지 않는 사람들도 있는데 그러한 경우 시설에서는 보호자 동의 없이 약을 복용시킬 수도 없는 상황이다. 약값은 누가 부담을 하며 보호자가 이의를 제기할 수도 있기 때문이다. 인지기능검사에서 낮게 나와도 우리 엄마는 치매가 아니라고 반박하는 보호자도 있다. 기관에서 치매약 복용을 강제적으로 어떻게 할 수 는 없다고 본다.
 
주간보호, 방문요양, 재가 등 기관 형태에 따른 개선사항이 있다면
한춘일 원장 : 시설 같은 경우 24시간이기 때문에 시간별로 수가를 청구하는 것이 없는데 방문이나 주간보호는 6~8시간, 8~10시간 시간대별로 금액이 다르다. 또한 어린이집 같은 경우 한 달 15일만 나오면 한 달로 인정돼 급여가 나오는데, 그렇게는 못하더라도 오전에 나왔다가 사정상 들어가는 경우 점심까지 다 먹고 들어갔지만 몇 시간이 부족해 청구를 못하는 사례가 있다. 아침에 출석해 몇 시간이라도 있다가 개인 사정상 일찍 가더라도 급여를 청구할 수 있도록 해야 한다. 몇 시간이라도 시설을 이용했으면 하루 시간으로 인정하는 수가청구시스템으로 개선해야한다.

신재숙 소장 : 방문요양의 경우 리더기를 사용하면서 예전같이 기록을 꼼꼼하게 하고 있지는 않다. 따라서 어르신들에게 문제가 발생할 경우 근거를 남기기 위해서라도 관찰 일지를 남겨야 할 필요성이 있다. 주 1회 기록을 하지만 실질적인 기록으로써의 내용으로 부족 한 것 같다. 오히려 다른 행정 서류를 줄이더라도 어르신들의 체계적 관리 및 요양보호사 보호를 위해 교육을 통한 보완이 필요하다.

이문노 원장 : 재가시설에는 공단에서 예고 없이 방문해서 직원이나 재가이용자들도 당혹스러운 경우가 자주 발생한다. 모니터링도 좋지만 관리 감독을 위한 것이라면 규정을 정하고 거기에 맞는 제도 운용이 필요하다.

요양보호사들의 처우가 많이 개선됐다지만 아직도 미흡하다는 의견에 대체로 공감하는 것 같다. 요양보호사들 이외에 사회복지사, 간호조무사 등 시설 구성원들의 처우에 관한 의견
한춘일 원장 : 요양보호사들의 목소리가 커지면서 처우개선비의 일정비율을 요양보호사들에게 지급하게 됐는데 같은 시설 내에서 요양보호사만 올려줄 수 는 없다. 결국 시설 장들이 운영비에서 간호사 등 다른 직원들의 임금도 올려줘야 해 부담이 되고 있다. 그러면서도 요양보호사들은 노조결성까지 하면서 계속 처우개선을 요구하고 있다. 이러한 불만들이 나오지 않게 하기 위해서는 공단에서 요양보호사들의 임금가이드라인을 정해야 한다. 정해진 가이드라인 범위안에서 임금 책정을 하면 기관장들의 부담도 덜고 요양보호사들의 불만도 줄어들 것이다. 

김용숙 원장 : 요양보호사들이 어르신들의 케어보다 자신들의 처우개선에 목소리를 더 높이고 있다는 생각이 든다. 기관의 규모나 수익구조에 따라 처우도 존재하는 것이지 수지균형이 무너진 상황에서 처우개선을 할 수는 없다. 기관에서 그들의 불만을 감당하기 어렵다.
기관 내에서 갈등과 위화감을 조성하고 있다고 해도 과언이 아닌 것 같다. 차라리 요양보호사들을 기관에서 채용할 것이 아니라 공단에서 관리해 기관에 파견하는 방안도 고려해봐야 한다. 그렇게 되면 기관에서는 입소자 관리에 더 노력할 수 있으므로 질 높은 서비스가 될 것이다. 

신혜란 원장 : 요양보호사들이 처우개선비가 시행되면서 오히려 처우가 나빠졌다고 생각한다는데 문제가 있다. 처우개선비는 급여 외로 지급해야하는데 급여에 포함돼, 급여는 그대로이기 때문에 깎였다고 생각한다. 이런 오해를 불식시키기 위해서는 처우개선비만이라도 공단에 직접 요양보호사에게 지급하는 것이 낫다.
시흥지역은 처우개선비 문제를 놓고 요양보호사들이 민노총의 지원으로 노조결성 움직임이 있어 심각한 상황이다. 처우개선비의 공단 직접 지급을 시급히 도입해야 한다. 기관 형태(시설, 공생, 재가)에 따라 수가도 다르고 업무강도도 다르다. 그러나 급여는 동일한 수준이다. 업무가 다르면 급여체계도 여기에 맞춰서 차등이 있어야 한다. 

김용숙 원장 : 수가에 있어서 불합리 하다고 생각 되는 부분이 있다. 노인요양공동생활가정의 경우 노인요양시설보다 수가가 낮은 부분이다. 입소정원에서 돌아가시거나 몸이 불편하여 병원에 입원해 한 두 분만 퇴소해도 운영이 매우 어려워 수지불균형을 이룬다. 적은 인원으로 운영을 해야 함으로 그만큼 수입이 적을 수 밖에 없다.
보다 안정적인 수입구조를 위해 노인요양공동생활가정의 수가인상을 고려해야 한다고 생각한다

기관 형태(시설, 공생, 재가)에 따른 수가적용에 대해 적절하다고 보나
한춘일 원장 : 수가 적정선이 어떤 정도인지 모호하지만 물가상승률이 반영되지 않고 있다는 데 아쉬움이 있다.
주간보호는 4등급이 많다. 그만큼 업무 강도가 높다. 1, 2등급은 와상환자가 많아 요양보호사들이 관리만 잘 해주면 되는데 4등급은 자유롭게 움직이기 때문에 통제에 어려움이 많다. 4등급의 수가를 올려야 할 필요가 있다.

신재숙 소장 : 장기요양보험제도가 생기면서 비영리사업으로 운영하는 시설들은 재가노인서비스의 경우 제도 도입 이전의 보조금에 80%만 지급하고 있다. 그마저도 폐지하려는 움직임이 있다. 때문에 노인문제 예방과 치료를 위해 다양한 재가복지사업을 하는 시설은 항상 운영상에 어려움이 많다.
결국 기관입장에서는 이용자가 많아져야 운영을 할수 있는 상황이라 그에 비례해 사회복지사 숫자도 늘어나는데 급여가 너무 적다. 복지관에 비해 상대적으로 적다.   

요양시설에 배치해야 하는 인적구성에 대한 개선방향이 있다면
한춘일 원장 : 기관별로 필요 인력을 구하는데 어려움이 있다. 더욱이 비도시지역은 더 심각하다. 요양보호사를 하고 싶어도 교육받을 수 있는 시기도 안 맞고 장소가 없어 어려움을 겪고 있다. 비도시 지역은 지자체별 공단에서 분기별로 교육을 실시하는 방안을 심각하게 고민해야 한다.

김용숙 원장 : 현재 장기요양종사자는 사회복지사, 간호사, 간호조무사, 요양보호사, 물리치료사로 구성돼있다. 평가에서는 많은 행정을 요구하기 때문에 행정업무를 수행 할 수 있는  행정요원이 필요하다. 행정요원을 추가배치할 수 있도록 개선했으면 하는 바램이다.

신혜란 원장 : 간호사들도 병원에 비해 처우가 떨어지니까 병원으로 많이 이직해 점점 기관에 근무하려는 간호사들도 줄어들고 있다.
이문노 원장 : 소규모 시설에서 필요한 물리치료를 할 수 있는 물리치료사인력이 수급되었으면 한다. 물리치료사의 수급이 원활하지 않은 것은 요양시설에서 경력이 인정되지 않는 이유도 있다고 하는데 이런 점을 제도적으로 해결해야 한다. 대부분 사회복지사, 간호조무사, 요양보호사로 인력이 구성되고 있는 소규모시설에서 입소자들에게 가장 취약한 부분이 물리치료인데, 물리치료사를 정식고용했을 경우 부담이 된다. 

장기요양보험제도의 전반적인 개선사항에 대한 의견
한춘일 원장 : 등급 산정 시 겉으로 드러나는 신체적 장애에 치중하는 경향이 있다. 신체적 장애는 눈에 띄니까 등급이 잘 나오고, 치매환자는 겉으로 보기에 이상이 없으니까 낮게 나오는 문제점이 있다.

김용숙 원장 : 동의한다. 치매환자와 중풍환자의 경우를 비교해 보면 잘 알 수 있다. 치매 환자는 인지 능력이 떨어져 중풍환자보다 더 많은 관리가 필요한데도 불구하고 등급은 낮게 나오는 것 같다. 중풍환자는 신체만 불편할 뿐 인지 능력은 떨어지지 않아 일상생활에 있어서 조금 불편을 느끼는 정도인데 오히려 등급은 더 높게 나온다. 

한춘일 원장 : 노인복지의 선진국이 되기 위해서는 누구나 원하는 사람이 있으면 시설에 들어갈 수 있는 시스템을 갖춰야 한다. 65세 이상이 되면 공공기관에서 전수 조사를 해 대상자는 비용부담 없이 시설을 이용할 수 있는 시스템이 돼야한다. 무상교육은 하면서 왜 무상노인복지는 하지 않는가.
노인 인구가 늘어가는 상황에서 기관이 일일이 노인들을 찾아다니는 것이 아니라 정부가 이들을 관리하고 시설을 이용하도록 해야 진정한 노인복지가 실현된다고 본다.

신혜란 원장 : 공공기관에서 시설 이용이 필요한 대상자 명단을 확보하고 이를 시설에 통보해 이들을 수용하는 시스템이 돼야한다.

신재숙 소장 : 방문요양의 경우 기존 법인들은 비영리사업의 성격이 강하다. 재가노인지원서비스는 어르신들의 문제 예방차원에서 중요하다. 사례 관리를 통해 중증이신 분들은 장기요양서비스를 받도록 연계를 하거나, 개인의 욕구에 맞는 반찬 등의 기타 사회복지 서비스가 필요하면 지역사회 내 네트워크 형성으로 다양한 서비스 기관에 연결해 주는 등의 역할을 한다. 보건복지부는 개인의 건강과 상황에 맞는 보호·치료·예방을 함께 할 수 있는 사업으로 노인장기요양보험사업과 더불어 다른 다양한 재가복지사업 등에 힘을 실어준다면 지역 내 사각지대에 놓인 독거 및 저소득층 어르신들이 없도록 할 수 있는 여건이 마련 될 것이다.
 
김용숙 원장 : 서비스 질적인 측면과 종사자들의 처우 등 여러 가지 문제점들이 있지만 가족의 노인부양에 대한 ‘부담 경감’이라는 사회적 목표를 달성했기에 앞으로도 노인장기요양보험제도가 지향해야 할 공공성을 달성하고자 다 같이 노력해 어르신들의 심신안정과 건강을 도모함으로서 보다 편안하고 안정된 노후생활로 삶의 질이 향상 되길 바란다.
   
이문노 원장 : 최근 등급심사시 필요한 의사소견서 받기가 무척 까다로워졌다. 일부 병원에서 독거이신 분에게 보호자를 동행하라고 요구하거나, 의사소견서 발급을 거부해서 아픈 어르신을 모시고 이 병원 저 병원을 다니면서 의사소견서를 발급받아야 한다. 좀더 편안하게 의사소견서를 발급받을 수 있도록 제도개선을 해야 하지 않을까 생각한다.
또한 규모가 있는 노인요양시설과 소규모시설인 노인요양공동생활가정의 수가의 갭을 줄여서 가정같이 편안한 분위기로 입소자를 부모님처럼 모시는 소규모시설의 운영의 어려움을 해소해 주길 바란다.

정리/박찬균 기자

차은희 기자  cidmsl@bokjinews.com

<저작권자 © 복지뉴스, 무단 전재 및 재배포 금지>