지난 4월 방송에서 요양보호사를 허위로 등록하거나 근무시간을 부풀리는 방식으로 장기요양급여 108억여 원을 가로챈 29개 요양원 대표 등 39명을 적발했다는 방송 자료화면 캡처

병원과 약국 등 요양기관이 환자를 치료하거나 조제한 것처럼 꾸며 건강보험에서 부당하게 요양급여비를 타내 보험재정이 줄줄 새는데도 건강보험 당국이 현지조사에 나서는 일은 극히 드물어 관리가 미흡하다는 지적이 나왔다.

현지조사는 병원 등 요양기관이 환자를 진료하고 건강보험 진료비를 적법하게 타갔는지 해당 기관에 직접 나가서 확인하는 것으로, 건강보험급여를 부당 청구하지 못하게 함으로써 재정 건전성을 담보하는 게 목적이다.

1일 국회 보건복지위원회 남인순 의원이 건강보험심사평가원에서 받은 '건강보험 요양기관 현지조사 실시 현황'자료를 보면, 전체 요양기관 대비 현지조사 비율은 해마다 1%도 안 되는 것으로 나타났다.

연도별 현지조사 요양기관과 비율은 2013년 770곳(0.9%), 2014년 679곳(0.8%), 2015년 725곳(0.8%), 2016년 813곳(0.9) 등으로 1%를 밑돌며 올해 들어서는 6월 현재까지 471곳으로 0.5%에 그쳤다.

건강보험 당국이 현지조사로 적발한 부당청구 금액도 2013년 119억원, 2014년 178억원, 2015년 283억원, 2016년 381억원, 2017년 6월 174억원 등에 머물렀다.

현지조사 비율 1%는 100년에 한 번 현지조사를 받을 가능성을 의미한다.

이처럼 현지조사 비율이 낮은 것은 건강보험 당국이 내부자 신고나 대외기관(국민권익위원회, 검찰, 감사원 등)의 조사 의뢰, 민원제보, 자체 진료비 심사 과정의 의심기관 적발 등의 경우에만 현지조사에 나서기 때문이다. 게다가 의료현장의 반발 역시 당국의 현지조사를 망설이게 하는 요인이다.

실제로 건보 당국은 내부자 신고나 감사원 등의 조사 의뢰, 제보 등 의심 사례에 국한해 현지조사를 하는데도 의료인들은 강한 거부감을 보인다. 불시에 요양기관을 찾아와 몇 년 치 자료를 뒤져보는 조사방식이 강압적이라는 이유에서다.

사정이 이렇다 보니, 건보공단은 요양기관의 부당청구가 건보 곳간을 축내는 '반사회적 범죄 행위'인 게 명백한데도 현지조사조차 제대로 하지 못해 속을 태우고 있다.

요양기관이 허위 부당청구한 것으로 드러나 환수 결정된 요양급여금액은 2014년 4488억원에서 2015년 5940억원, 2016년 6204억원 등으로 매년 눈덩이처럼 불고 있다.

요양기관들은 온갖 불법, 편법을 동원해 건강보험 급여비를 부당하게 타내지만, 부당청구는 지인과의 공모와 담합, 인력 편법운영 등으로 은밀하게 이뤄져 적발하기가 쉽지 않다.

이를테면 A의원은 의사도 없이 간호사와 임상병리사만이 출장검진을 하고서는 요양급여비용 3169만원을 부당하게 받아냈다.

B요양병원은 퇴사한 의사가 여전히 근무하는 것처럼 신고하고서 요양급여 1억3611만원을 청구했다. 

건보공단은 가입자 보험료로 조성된 재정 누수를 막고자 부당청구 신고포상금 제도를 운용하고, 허위 청구 요양기관의 명단을 공개하고 있다. 

부당청구 요양기관에 대해서는 형사고발을 하고 부당이득금을 전액 환수하며, 최고 1년 이내의 업무정지나 과징금 처분을 내린다.

남인순 의원은 "진료비 허위 부당청구, 과잉진료 등으로 건보재정의 부적정 지출이 늘며 지속가능성에 우려를 낳고 있다"며 "현지조사 비율을 2% 수준으로 높여 허위 부당청구를 예방하는 효과를 제고해야 한다"고 강조했다.

김명화 기자  mh6600@bokjinews.com

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