요양급여 부당청구 금액 차이가 큰데도 요양기관들이 동일한 일수의 업무정지 처분을 받는 문제점을 개선하기 위해 행정처분 집행 기준이 합리화된다.

보건복지부는 이 같은 내용의 '국민건강보험법 시행령' 및 '의료급여법 시행령' 개정안을 9일부터 3월 21일까지 입법예고한다고 8일 밝혔다.

개정안은 요양기관 업무정지 일수 기준인 월평균 요양급여 부당청구 금액 구간을 현행 7개에서 13개로 세분화하는 내용을 담고 있다.

국민건강보험법에 따라 조사대상 기간 중 월평균 부당청구 금액이 총급여의 일정비율(0.5~5%)을 넘어가는 요양기관의 경우 비율에 따라 10~90일의 업무정지 처분 조치를 받는다.

현행법상 월평균 부당금액 구간은 Δ15만원 이상~25만원 미만 Δ25만원 이상~40만원 미만 Δ40만원 이상~80만원 미만 Δ80만원 이상~320만원 미만 Δ320만원 이상~1400만원 미만 Δ1400만원 이상~5000만원 미만 Δ5000만원 이상 등 7개로 구분되고 있다.

문제는 80만원 이상 구간부터 구간별 금액 차이가 최대 4.4배에 달하는 등 금액차이가 커 요양기관간 행정처분에 형평성이 떨어진다는 지적이 있었다.

이에 따라 월평균 부당금액 범위가 20만원 이상~1억원 이상으로 확대되고 구간도 13개로 세분화돼 구간별 금액 차이가 2배정도로 줄어든다.

요양기관보다 더 강화된 기준을 적용받던 보건소 등 공공의료기관의 월평균 부당금액 구간(5만원 이상~100만원 이상)은 이번 개정으로 폐지되고 요양기관 처분기준이 일괄 적용된다.

고의 또는 중대 과실 없이 불가항력적인 사유로 부당청구가 발생하는 경우 요양기관이 과한 행정처분을 받지 않도록 처분 감경기준도 신설된다.

기존에는 부당청구 사실을 자진 신고했을 때만 당초 처분의 절반 정도를 감경해줬다. 하지만 요양기관이 부당 청구 사실 자체를 알지 못하는 경우 등에는 자진 신고조차 하지 못해 행정처분을 그대로 다 받아야 했다.

개정안은 요양급여 부당청구 사실에 대해 수사기관 등의 조사 결과 불가항력적 사유가 객관적으로 밝혀지만 행정처분 없이 부당 청구 금액만 환수하도록 하는 내용도 추가했다.

아울러 개정안은 내부지침으로 운영하던 행정처분 감경기준을 고시로 상향규정화해 행정처분의 실효성 및 예측가능성을 제고할 예정이다.

이외에도 개정안은 총부당금액을 요양급여비용 총액으로 나눠 산출하는 기존 부당비율 산정방식을 개선해 모수에도 부당금액을 합하도록 했다.

기존에는 부당금액이 모수에 반영되지 않아 부당비율이 100%를 초과하는 경우가 발생했다.

복지부는 입법예고 기간 국민의 의견을 수렴한 뒤 개정안을 확정할 방침이다.

김명화 기자  mh6600@bokjinews.com

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