보건소 건강돌봄팀이 가가호호 찾아가 진료상담‧영양‧재활 서비스부터 안전바 설치‧말벗‧집밖 프로그램 연계까지, 시민 누구나 정든 지역에서 건강한 삶을 누리도록 통합지원하는 ‘서울케어-건강돌봄’이 대대적으로 추진된다.

4개 자치구에서 시범운영 중이며 올해 10개구로 확대하고, 2022년까지 전 자치구 시행과 보건지소 80개소 확충으로 촘촘한 서울케어를 실현해 나간다.

‘서울케어-건강돌봄’은 지역사회 맞춤형 포괄케어의 선도적 모델이다. 주민건강 최일선에 있는 보건(지)소에 건강돌봄팀이 설치·운영되며 마을의사, 간호사, 영양사, 사회복지사, 정신건강요원 등 전문인력을 배치한다.

팀이 건강관리에 어려움을 겪는 주민 가정을 방문해 포괄적 건강평가와 질환교육, 영양·재활 집중서비스를 제공하고, 찾동과 연계해 필요한 서비스를 지원, 재돌봄 사후관리까지 원스톱으로 진행한다.

서울시는 건강돌봄 인프라를 구축하기 위해 지난해 유관기관 협의, 연구용역, 전문인력 교육, 매뉴얼·전산프로그램 개발 등 철저히 준비해 지난해 11~12월 성동·노원·은평·관악 4개구에 건강돌봄을 시범운영했다. 올해 서울시 돌봄정책통합브랜드 ‘서울케어’의 첫 사업으로 건강돌봄을 10개구로 확대, 2022년까지 전 자치구에서 시행할 예정이다.

건강돌봄은 지난해 4월 박원순 시장이 발표한· ‘건강서울 조성 종합계획’의 핵심과제다. 차별없는 건강권 보장을 위해 마을의사를 새로 도입, 전담팀이 방문하는 건강돌봄을 처음 시행했다. 서울케어-건강돌봄은 고령사회에 건강을 중심으로 생활환경까지 포괄평가해 체계적으로 관리해주는 전국 최초 통합돌봄서비스로, 시민 누구나 정든 지역에서 건강한 노후 보내기를 실현해 나간다는 목표다.

서울시는 건강돌봄 선도적 추진에 힘써 온 자치구, 보건소, 시립병원, 서울시의사회, 대한노인병학회, 한국지역사회간호학회 등과 함께 7일 ‘서울케어-건강돌봄 선포식’을 개최하고 시민 앞에서 적극적 참여와 협력을 다짐한다.

시는 건강돌봄 본격 시행을 위해 지난해 연구용역, 전문인력 교육, 매뉴얼·전산프로그램 개발 등을 진행해 지역사회 건강돌봄 제공 체계를 구축하는데 노력했다. 시 공공보건의료재단과 서울형 건강돌봄 네트워크 구축을 위한 형성 연구, 퇴원환자 요구도 평가와 지역연계체계 개발 연구, 서울형 보건의료자원 MAP 등 연구용역을 진행, 결과를 정책에 반영했다.

마을의사 등 전문인력 136명을 대상으로 노인질환 관리, 건강평가와 상담 역량 강화를 위해 총 18회 사전 교육을 실시하고, 건강돌봄 서비스 체계와 단계별 서비스 내용, 참여인력, 평가도구 활용법, 자원연계·지역자원 정보 등을 담은 매뉴얼을 개발, 보급했다. 생활복지통합정보시스템 ‘시민맞춤형 건강돌봄 매뉴’에 40여종에 해당하는 평가, 케어서비스, 연계와 관련 서식을 구현할 수 있게 프로그램을 개발·보급해 효율성을 더했다.

또 전문가 회의, 유관기관 협의를 수차례 진행해 건강돌봄 필요성에 대한 공감대를 넓히고 정책 효과 극대화를 도모했다. 민간자원 연계 체계 구축을 위해 서울시의사회와 4차례 서비스 참여 범위와 절차 등 논의하고, 서울시의료사회복지사회 등 유관단체와 사전 협력체계 구축을 협의했다.

어르신 등 영양 취약 문제 개선을 위해 전문가 그룹 회의를 3회진행하고 체계적이고 표준화된 서비스 제공을 위한 영양 교육, 식품지원, 모니터링과 평가 등에 대해 논의했다. 지역건강 포괄케어 필요성 공감대 형성을 위해 보건소장, 보건소 의사 등 원탁회의를 개최해 의견을 모았다. 해외 선진사례 반영을 위해 일본 하치오지시 지역포괄케어 현장 견학도 진행했다.

서울시는 이와 같은 사전준비를 철저히 거쳐 지난해 성동·노원·은평·관악 4개구에 찾아가는 건강돌봄 시범사업을 실시해 성과를 거뒀다. 특히 2주 1회 현장순회 점검으로 지속가능한 사업의 가능성을 높였다.

시범사업 성공적 추진을 위해 11월부터 2주에 한 번씩 4개구(성동, 노원, 은평, 관악)를 순회하면서 사업담당자, 서울시, 전문가 그룹 40여명이 한 데 모여 건강돌봄 사례 공유와 토론을 진행, 현장적용 과정의 어려운 점과 개선방향에 대한 의견을 모아 미비점을 개선하고 우수 사례를 확산해 왔다.

11~12월 2개월간 4개구 4팀 운영 결과, 59명 가정을 방문해 포괄적 건강평가를 실시, 38명 케어플랜을 수립하고 총 304회 찾아가 1,091건 서비스를 제공·연계했다. 만성질환 관리 472건, 영양식품 지원 181건, 복지상담 234건 등이다. 20명은 의료기관 7, 전문센터 1건, 보건소 13건 등 필요한 서비스를 30건 연계했다.

주민 박모씨의 경우, 추락사고로 우측 다리가 마비돼 혼자 일어서기도 힘든 상황에서 영양 불량과 야간 빈뇨로 어려움을 겪던 중, 건강돌봄팀이 찾아와 영양, 복약지도, 재활운동서비스를 받고 복지관과 연계해 도시락도 지원받고 있다. 실내 안전바 설치, 수동침대 지원으로 생활환경이 개선돼 건강 회복에 집중할 수 있게 됐다.

올해는 ‘서울케어-건강돌봄’으로 지역사회 통합돌봄을 본격 추진, 현재 4개구→올해 10개구로 확대한다. 2022년까지 전 자치구로 확대 시행한다. ’19년 신규참여 자치구는 4~5월 선정하며 보건(지)소별 건강돌봄팀을 구성, 역량강화교육을 실시한 후 7월부터 서비스를 추진할 예정이다.

건강돌봄 허브인 보건지소도 올해 5개소 확충하고 ’22년까지 80개소로 늘린다. 앞으로 확충하는 모든 보건지소에 건강돌봄팀을 배치해 자치구 건강돌봄 거점으로서 역할을 강화할 계획이다.

보건지소는 지난해 기준 28개소를 확충·지원했으며, 앞으로 인구 50만미만인 자치구는 3개소, 50만이상인 자치구는 4개소 규모로 균등하게 설치해 건강돌봄 접근성을 높인다. 그동안 만성질환예방관리와 주민참여형 건강증진사업을 담당했다면, 앞으로는 모든 보건지소가 ‘건강돌봄’을 필수로 추진한다. 보건지소 건강돌봄팀은 보건소가 총괄할 예정이다.

서울케어-건강돌봄은 찾동, 동네의원, 퇴원 후 환자 등 지역사회에서 발굴된 주민을 보건(지)소 건강돌봄팀이 찾아가 사회적 욕구를 포함한 의학적 포괄평가→ 건강관리계획 수립→ 3개월간 집중 영양·재활서비스→ 재평가, 지속관리(재돌봄)를 해준다. 건강 문제를 해결하기 위해 소생활권 주민건강모임, 의료기관, 정신건강복지센터, 치매안심센터와 연계하며 도시락 배달, 낙상환경 개선, 이송서비스 등 지역의 다양한 자원을 협력·지원하고 그 결과를 지속 관리하는 통합돌봄을 추진한다.

서울시 시립병원은 퇴원환자의 요구도 평가, 퇴원계획 수립을 통해 지역사회나 가정으로 복귀하는 환자 중 지속 관리가 필요한 경우, 해당 지역 건강돌봄팀에 의뢰하고 모니터링 결과를 공유하는 방식으로 병원-보건소간 연계체계를 활성화해 신속한 서비스를 진행한다.

시는 건강돌봄이 안정적으로 추진될 수 있도록 서울시의사회와 ‘서울케어-건강돌봄 체계 구축·운영을 위한 업무협약’을 지난달 27일 체결하고 민간의료기관 협력과 동네의원 의사도 건강돌봄팀 ‘마을의사’로 참여할 수 있도록 확대해 지역 돌봄서비스 실효성을 높였다.

시는 시민들이 건강돌봄을 적극 활용할 수 있도록 ‘서울케어. 우리집에 왜 왔니? 건강지키러 왔단다!’를 기본 콘셉트로 홍보도 지속 추진한다. 서울의료원 시민공감서비스디자인센터를 통해 건강돌봄 로고와 건강돌봄키트를 개발했다. 로고는 마을의사 등 전문인력 복장, 차량에 부착하고 건강돌봄키트는 당뇨양말, 칫솔, 마스크, 돋보기 달린 손톱깎기, 건강수첩 등 10종으로 구성, 이용시민에게 배포해 건강관리에 활용하도록 지원한다. 지하철·마을버스 등을 활용, 포스터, 브로셔에 ‘서울케어. 우리집에 왜 왔니? 건강지키러 왔단다!’를 콘셉트로 지원내용을 시기별 건강 주제에 맞게 홍보한다.

한편, ‘서울케어’는 시의 의료·건강·복지·여성·가족 등 돌봄 정책 전반을 아우르는 서울시 통합 브랜드로서 이번 건강돌봄선포식에서 첫 선을 보이게 됐다.

서울시는 그간 기관별‧사업별 산발적 브랜드 개발로 인해 정책 메시지 전달의 한계와 시민 인지도가 낮은 점을 극복하고자 특히, 시민 삶과 가장 밀접한 사람 중심의 촘촘한 서울형 복지를 포괄할 수 있는 돌봄 통합브랜드를 관련부서, 전문가와 시민의견 수렴의 과정을 거쳐 개발했으며, ‘서울케어’에는 ‘따뜻한 배려 속에서 믿음직한 의료·건강·복지를 올바르게 누리게 하는 돌봄서비스’라는 의미를 담고 있다.

‘건강돌봄’이 서울케어 통합브랜드가 적용되는 첫 사업으로 건강관리에 어려움을 겪고 있는 분을 건강돌봄팀이 주축이 돼 시민의 건강 관련 요구도를 파악하고 직접 찾아가 필요한 보건·의료·복지 통합서비스를 제공하고 연계와 관리한다는 점에서 ‘서울케어’ 의 의미를 구현하는데 상징하는 바가 크다.

앞으로 서울케어는 시립병원과 아동·청소년·여성·어르신 등 돌봄 시설에 적용될 뿐만 아니라 건강돌봄, 온마을 돌봄과 같은 복지서비스를 시작으로 시민들에게 친근하게 다가갈 예정이다.

박원순 서울시장은 “건강돌봄팀이 시민을 찾아가 생활환경까지 포괄평가하고 체계적으로 관리해주는 통합돌봄을 전국 최초로 시행한다. 시민들이 정든 지역에서 건강한 노후를 보낼 수 있도록 지원을 아끼지 않겠다”며 “서울케어-건강돌봄은 지역사회가 함께 만들어 나가야 성공할 수 있다. 건강돌봄을 초고령사회에 대비하는 지역사회 통합돌봄 모델로 구현해 사회적 우정의 시대를 열겠다”고 말했다.

박찬균  allopen@bokjinews.com

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