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고가항암제 루타테라주 건보적용…작년 건보재정 흑자건강보험 당기 수지 2조8229억원 '흑자'…수입보다 지출 증가 적어
박찬균 | 승인 2022.03.02 15:30

신생아 중환자실 전담전문의 수가, 돌보는 신생아 수를 줄도록 개편

재택치료 외래진료센터 수가 신설·확진자 분만·투석 지원

건강보험정책심의위원회 위원장 류근혁 보건복지부 제2차관

고가 항암제 '루타테라주'가 다음 달부터 건강보험을 적용받는다.

보건복지부는 지난달 25일 2022년 제5차 건강보험정책심의위원회(건정심) 회의를 열고 루타테라주, 조스파타정, 레시노원주 등 3개 의약품(7개 품목)의 요양급여대상 여부와 상한금액을 의결했다. 이에 따라 이들 약제는 다음 달부터 신규로 건강보험을 적용받는다.

위장관·췌장 신경내분비암 치료 주사제인 루타테라주는 총 4회 치료주기당 약 1억원이 소요된다고 알려진 고가 의약품이다. 이번 회의에서 상한금액(예상청구액)이 1병(50㎎)당 2210만4660원으로 결정됐다.

복지부는 루타테라주가 비급여일 때 연간 투약비용이 약 8900만원이지만, 건강보험을 적용하면 연한 환자부담이 약 440만원(본인부담 5% 적용) 수준으로 내려간다고 밝혔다.

급성 골수성 백혈병 치료제인 조스파타정은 상한금액이 1정(40㎎)당 21만4100원으로 결정됐다. 복지부는 비급여일 때 연간 약 4500만원인 조스파타정의 투약비용이 약 220만원(본인부담 5% 적용) 수준으로 내려간다고 설명했다.

레시노원주 등 5개 품목(디비닐설폰으로 가교결합된 히알루론산나트륨겔과 히알루론산나트륨액의 4:1 w/w 혼합겔)의 상한금액은 1관(2㎖)당 4만1800원으로, 연간 투약비가 약 8만원에서 약 2만원(본인부담 30% 적용)으로 경감된다.

건정심은 면역항암제 키트루다주에 대해서는 기존 '비소세포폐암 2차 치료제'인 보험 적용 범위를 '1차 치료제'로 확대하고, '재발성 또는 불응성 전형적 호지킨 림프종'에 대해 보험급여를 적용하기로 했다.

이에 따라 다음 달 1일부터 전이성 비소세포폐암과 호지킨 림프종 환자 약 4000명이 추가로 건강보험을 적용받고, 기존 비급여로 연간 약 1억원이 소요되던 치료비용이 약 350만원 수준으로 줄어들 것으로 기대된다.

올해 4월부터는 신생아 중환자실 전담전문의 수가도 전문의 1명이 돌보는 신생아 수를 줄여 집중적인 진료를 할 수 있도록 개편했다.

건정심은 신생아 중환자실 입원료 전담전문의 가산 구간을 기존 2개에서 4개로 확대하면서 근무 기준을 유연화하기로 의결했다. 지금은 전문의 1명이 돌보는 신생아가 10명 미만일 때 수가 금액은 4만2980원, 10명 이상 20명 미만일 때는 2만1490만원이다. 앞으로는 5명 미만이면 12만350원, 5명 이상 6.5명 미만이면 9만4560원, 6.5명 이상 10명 미만 5만5870원, 10명 이상 20명 미만은 2만5790원으로 변경된다.

또 지금은 모든 전담전문의가 주 40시간 이상 근무를 하게 돼 있지만, 앞으로는 전담전문의가 2명 이상이면 기본 1명 이외 인원은 주 20시간 근무를 허용하고 이 경우 0.5명으로 인정하도록 했다.

건정심은 일반 치아보다 근관 형태가 복잡해 치료가 어려운 C형 근관치아의 근관치료 수가도 오는 5월 조정하기로 했다. 이로써 자연 치아 보존치료를 확대하고, 임플란트 치료 증가에 따른 건강보험 재정 부담도 완화될 것으로 기대하고 있다.

건정심은 어린이 공공전문진료센터의 의료질을 높일 수 있는 새로운 지불제도 시범사업도 내년 추진하기로 했다.

 

오미크론 확산 상황에 맞춰 코로나19 관련 건강보험 수가도 개선했다. 신속항원검사 급여기준을 확대하고, 재택치료 일반관리군 대상 전화상담·처방 수가를 마련했다. 대면진료가 필요한 재택치료 환자를 위해 외래진료센터 수가와 코호트 코호트 격리된 노인요양시설 환자를 위한 항체치료제 방문료도 신설했다.

마취가 동반되는 확진자의 수술과 확진자의 분만에 적용하는 수술실 격리관리료, 혈액 투석이 필요한 재택치료 환자를 지원하는 격리실 입원료도 마련했다.

건정심은 2021년 건강보험 재정 수지와 2021년 자금운용 성과, 2022년 자금운용 계획, 약제급여 적정성 재평가 추진상황 등도 보고받았다.

지난해 건강보험 수입은 80조4921억원, 지출은 77조6692억원으로 당기 수지 2조8229억원의 흑자를 기록했다. 누적 적립금은 20조2410억원이다. 지난해 건강보험 재정 적립금 운영 수익은 2238억원(수익률 1.22%)이다.

2020년(수입 73조4185억원·지출 73조7716억원)과 비교해 수입(7조1000억원), 지출(3조9000억원)이 모두 증가했지만 지출 증가폭이 상대적으로 둔화해 재정수지가 개선됐다. 건강보험은 지난해 보장성 강화 대책을 추진하고, 코로나19 대응을 위해 진단·검사비, 격리·치료비, 재택치료지원 등 의료·방역에 약 2조1000억원을 지원했다.

국민건강보험공단은 "올해는 건강보험료 부과체계 2단계 개편, 지역가입자 재산공제 확대로 보험료 수입 증가율이 둔화할 것"이라며 "오미크론 확산으로 재택치료 비용 지원 등 코로나19 대응비용이 늘고 일상회복으로 의료이용도 늘면서 보험급여비 지출 증가율은 높아질 것"으로 전망했다.

2022·2023년 약제 급여 적정성 재평가 대상 성분도 결정됐다. 등재 시기가 오래된 성분과 지난해 재평가 과정에서 평가 필요성이 제기된 성분 등 총 14개(2022년 6개·2023년 8개) 성분이 재평가를 받을 예정이다.

박찬균  allopen@bokjinews.com

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