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의료기관 '작업치료' 등 요양급여 부당청구 자율점검 실시병원이 자발적으로 부당청구 시정…성실한 기관에는 현지조사 면제
박찬균 | 승인 2022.04.06 08:52

보건복지부는 의료기관이 요양급여 비용을 부당하게 청구한 부분을 스스로 점검하고 개선하도록 3월부터 작업치료 등 7개 항목에 대해 자율점검을 실시한다고 밝혔다. 자율점검제도는 의료기관이 부당·착오 청구한 내용을 자발적으로 시정하는 제도다.

건강보험심사평가원(심평원)은 착오 등으로 건강보험 요양급여 비용을 부당청구했을 개연성이 높은 항목을 의료기관에 사전에 통보한다. 점검을 성실히 이행한 의료기관은 부당이득금을 환수해야 하지만, 현지조사와 행정처분은 면제받는다.

우선 올해 상반기에는 작업치료 청구와 조영제(주사제) 구입·청구 불일치, 해열·진통·소염제 구입·청구 불일치 항목을 자율점검한다. 작업치료는 실시 인력과 방법, 시간 등에 따라 단순작업치료와 복합작업치료, 특수작업치료 3가지로 나뉘어 급여 비용이 산정된다.

복지부는 단순작업치료와 복합작업치료를 한 후 실제 진료한 내용에 따라 정확히 수가를 청구해야 하지만, 더 높은 수가가 적용되는 특수작업치료로 대체 청구하는 사례가 있다고 설명했다.

또한 조영제나 해열·진통·소염제 등은 실제로 조제하고 투약한 만큼만 청구해야 하지만, 이를 증량해 청구하거나 다른 약제로 대체해 구매량과 청구량 간에 차이가 생기는 경우에 대해서도 자율점검이 실시된다.

이 밖에 한방 급여약제 구입·청구 불일치, 치과 의치조직면 개조, 약국 조제료 야간가산, 관절천자(진단이나 치료목적으로 주삿바늘로 관절액을 뽑는 시술) 관련 등의 항목은 하반기에 자율점검이 이뤄진다.

심평원은 3월부터 작업치료 항목 관련 자율점검 대상기관을 통보하고, 나머지 항목에 대해서도 순차적으로 통보해 진행할 예정이다. 대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검해 신고하는 경우 현지조사나 행정처분을 면제받게 된다. 특히 관절천자 항목은 여러 기관에서 자주 발생하는 부당항목에 해당해 '부당청구 예방형 자율점검제'로 추진된다.

관절천자는 검사용과 치료용 등 목적에 따라 수가가 다르게 적용되는데, 검사를 목적으로 시행한 후 더 높은 수가를 적용받기 위해 치료 목적으로 시행했다고 부당청구하는 사례가 자주 발생했다.

부당청구 예방형 자율점검제는 부당청구 개연성이 높은 기관을 선정해 개선 요청을 한 후 청구행태를 관찰하고, 변화가 없는 기관을 대상으로 부당청구 개연성이 있는 내역을 통보해 자율적으로 점검·반환하도록 하는 방식이다.

복지부는 "자율점검 대상으로 통보받는 기관은 착오 청구사항에 대해 스스로 점검해 잘못 청구한 것이 있다면 심평원에 알려주시길 바란다"며 "대상으로 통보받지 않은 기관도 관련 청구 내용을 점검하고 잘못된 청구 사실이 있으면 적극 신고해달라"고 당부했다.

 

 

 

 

박찬균  allopen@bokjinews.com

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